تعریف: وقتی شانه بیش از یک بار در برود به نام "دررفتگی مکرر شانه" است. این حالت بیشتر در سنین جوانی رخ می دهد، ولی ممکن است با احتمال کمی در سنین کودکی ویا سنین بالا هم ایجاد گردد. به این بیماری اصطلاحاً "دررفتگی کتف" هم می گویند که در حقیقت یک غلط مصطلح است.
علل دررفتگی مکرر شانه
علل دررفتگی مکرر شانه زیاد است. اینجا شایعترین آنها ذکر میشود:
1) وقتی اولین دررفتگی رخ می دهد هر چه سن بیمار کمتر باشد احتمال دررفتگی بعدی بیشتر است، مثلاً اگر بیمار زیر 20 سال باشد این احتمال حتی به 90 درصد هم می رسد.
2) اگر بیمار پس از دررفتگی اول که جا اندازی می شود بیحرکتی (استفاده ازآویز گردن) را به درستی و به مدت کافی ادامه ندهد باز هم احتمال دررفتگی بعدی را افزایش می دهد.
3) اگر دررفتگی اول به درست و توسط پزشک جااندازی نشده باشد، مثلاً توسط شکسته بند محلی و یا مربی ورزشی در زمین ورزش و بدون داروهای مخصوص (داروهای بیهوشی شامل ضد درد، شل کننده عضلانی و...) جااندازی شده باشد باز هم این احتمال بیشتر می شود. دررفتگیهای بعدی هم اگر درست و اصولی و توسط پزشک درمان نشوند احتمال دررفتگیهای بعد از آنرا افزایش می دهند و ضمناً به عناصر اصلی و مهم شانه آسیب زده وموفقیت عمل جراحی را هم کم می کنند.
4) اگر بیمار شلی رباطهای بدن داشته باشد احتمال دررفتگی مکرر شانه بیشتر می شود. شلی رباطی، شلی لیگامانی (Ligament laxity) یا شلی مفصلی حالتی تقریباً طبیعی است که باعث می شود مفاصل بدن دامنه حرکتی بیشتری داشته باشند. بدن این افراد انعطاف پذیری بیشتری دارد؛ مثلاً انگشتان یا آرنج آنها زیادی به عقب خم می شود. این انعطاف پذیری باعث می شود که در ورزشهایی مثل ژیمناستیک موفق تر باشند، ولی از طرف دیگر مفاصل آنها بخصوص مفصل شانه بیشتر آسیب می بیند، مثلاً دررفتگی شانه در آنها شایعتر است، بویژه اگر ورزشهای سنگین بالای سر مثل والیبال، پرس سینه و ... انجام دهند.
انواع دررفتگی شانه
قریب به اتفاق دررفتگیهای شانه (حدود 97 درصد)، چه برای بار اول و چه حالت مکرر آن از نوع قدامی است، یعنی سر استخوان بازو از مفصل شانه بیرون می آید و به سمت جلوی سینه جابجا میشود. درموارد بسیار کمی نوع خلفی رخ می دهد که سر اسخوان بازو به طرف عقب می رود؛ و در موارد اندکی هم ممکن است بیمار شلی مفصلی بسیار شدید داشته باشد و در رفتگی شانه او هر بار به جهات مختلف باشد، که به این حالت "ناپایداری چند جهتی شانه (Multidirectional Instability)" گفته می شود. گاهی شانه کامل در نمی رود و نیمه دررفتگی(Subluxation) ایجاد می شود و خودبخود جا می رود )به نام نیمه دررفتگی مکرر Recurrent Subluxation). این بیماران معمولاً وقتی دست خود را زیاد به بالا و عقب می برند (پرس سینه یا بدمینتون)، شانه ناگهان قفل می کند و بیمار آنرا به آرامی تکان می دهد و آزاد می کند. در حقیقت سر شانه تا لبه گلونوئید میرسد ولی کامل از مفصل بیرون نمی آید. این حالت هم مثل موارد دررفتگی کامل مهم است و اصولاً جراحی لازم دارد و اگر درمان نشود معمولاً پس از مدتی به دررفتگی کامل تبدیل می شود و حتی اگر به دررفتگی کامل هم تبدیل نشود، عوارضی مثل دررفتگی کامل بدنبال دارد.
مکانیسم دررفتگی مکرر شانه
مفصل اصلی شانه بین سر استخوان بازو و قسمت مفصلی استخوان کتف (گلنوئید Glenoid) است. سر بازو گرد و کروی شکل است وسطح مفصلی گلنوئید مثل نعلبکی و کمی گود می باشد. یک لبه برجسته از بافت سفت ولی نه استخوانی به نام لبروم(Labrum) دور تا دور گلنوئید می چسبد و آنرا عمیق تر می کند که مفصل شانه کمتر دربرود. کپسول مفصلی شانه از یک طرف دورتادور سر بازو را در بر می گیرد و از طرف دیگر به لبروم روی گلنوئید وصل می شود. معمولاً دفعه اولی که شانه در می رود، لبروم از لبه استخوانی گلنوئید کنده می شود(به نام ضایعه بانکارتBankart Lesion )، کپسول مفصلی هم ممکن است پاره شود و گاهی هم لبروم با قطعه ای از استخوان گلنوئید کنده (به نام ضایعه بنکارت استخوانی Bony Bankart Lesion) میشود. این ضایعات ممکن است التیام پیدا نکنند و حمایت آنها از جلوی سر بازو برداشته شود و در نتیجه دررفتگی مکرر رخ دهد. وقتی سر بازو در می رود و جلوی گلنوئید قرار می گیرد، لبه تیز گلنوئید به سر بازو فشار می آورد و درون آن فرو می رود و روی سر بازو فرو رفتگی ایجاد می شود ( به نام ضایعه هیل – ساکس Hill – Sach’s Lesion)؛ این حالت شبیه فرو بردن یک توپ پینگ پونگ با فشار انگشت است. هر چه دررفتگی تکرار شود این ضایعات بزرگتر می شوند. بخصوص اگر بدون بیهوشی و شل کردن عضلات جااندازی هم بشوند، فشار ناشی از اسپاسم عضلات و کشیدن زورمندانه برای جااندازی،این ضایعات را بزرگتر می کند و ممکن است ضایعه سر به حدی بزرگ شود که حتی با جراحی های معمولی نتوان برای بیمار کاری کرد و مجبور به تعویض مفصل شانه بشویم. از طرفی هر چه دررفتگی تکرار شود کپسول مفصلی را بیشتر می کشد و متسع می کند، و احتمال دررفتگی بعدی را باز هم افزایش می دهد.
علائم دررفتگی مکرر شانه
علامت اصلی همان دررفتگی است که واضح است. گاهی نیمه دررفتگی رخ می دهد که در بالا شرح داده شد. پس از تکرار دررفتگی ممکن است بیمار در حالت استراحت هم احساس درد کند. معمولاً بیماران می ترسند که دستشان را کامل بالا ببرند.
تشخیص دررفتگی مکرر شانه
تشخیص با گرفتن شرح حال بیمار و پرسیدن از سابقه و وضعیت دررفتگی ها بخصوص دررفتگی اول شروع می شود؛ سپس بیمار کاملاً معاینه می شود. گرفتن عکس ساده الزامی است و بعد از آن معمولاً MRI یا CT scan درخواست می شود که ممکن است با تزریق و یا بدون تزریق ماده مخصوص به شانه باشند. ( با تزریق باشند به نام MR Arthrography و CT Arthrography است). لازم به ذکر است که MRI شانه باید در مرکزی انجام شود که قدرت دستگاه آن از 1.5 تسلا کمتر نباشد و برنامه های آن هم از نوعی باشد که بیشترین کمک را به جراح بکند. (در مورد MRI شانه در یک صفه جداگانه در همین وبلاگ توضیح داده شده است به آدرس زیر: http://shoulderelbow.persianblog.ir/page/5)
احتیاط های لازم قبل از درمان
1) این بیماران نباید دست خود را به وضعیتی ببرند که می دانند باعث دررفتگی می شود.
2) از شنا کردن در دریا و قسمتهای عمیق استخر پرهیز نمایند هر چند که شناگر قابلی باشند؛ چون ممکن است هنگام شنا کردن شانه در برود و باعث غرق شدن آنها بشود.
3) اگر شانه در برود فقط به بیمارستان مراجعه نمایند تا به روش درست جااندازی شود.
4)همانطور که در قسمت بعدی توضیح داده خواهد شد؛ چون این بیماری هرگز بدون جراحی خوب نمی شود در اسرع وقت برای درمان قطعی (جراحی) به پزشک مراجعه نمایند.
درمان دررفتگی مکرر شانه
اگر شانه دربرود چه بار اول باشد و چه بارها تکرار شده باشد باید توسط پزشک و ترجیحاً با بیهوشی عمومی و شلی کامل عضلانی جااندازی شود که آسیب بیشتری به شانه وارد نشود.
پس از جااندازی، اگر شانه بیش از یک بار دررفته باشد یعنی دررفتگی مکرر باشد، تنها درمان جراحی است مگر در شرایط خاصی که جراحی برای بیمار مفید نباشد. مثلاً شلی لیگامانی بسیار شدید و در شرایط ویژه ای باشد که ابتدا درمان غیر جراحی و طولانی مدت شود و اگر پاسخ نگرفت باز هم جراحی می شود؛ یا مثلاً بیمار مشکلات روحی و روانی خاصی داشته باشد که پزشک احساس کند از جراحی سودی حاصل نمی شود.
انواع جراحی برای دررفتگی مکرر شانه
1) جراحی آرتروسکوپیک که اصطلاحاً و به غلط به آن "لیزری" می گویند و به هیچ وجه هم ربطی به لیزر هم ندارد. در این روش وسیله ای به ابعاد یک خودکار از یک سوراخ در پشت شانه وارد مفصل می شود که هم نور را به مفصل می تاباند و هم تصویر داخل شانه را می گیرد و به یک مونیتور منتقل میکند و جراح با نگاه کردن به آن، درون مفصل را می بیند. سپس جراح از طریق سوراخهای دیگری وسایلی را به مفصل می فرستد و ضایعات ایجاد شده (کندگی لبروم، اتساع بیش از حد کپسول و ...) را درمان می کند. برای درمان معمولاً از پیچهای مخصوصی که به انتهای آنها نخ وصل شده استفاده می شود. به این پیچها سوچور انکور (Anchor Suture) گفته میشود که در لبه گلنوئید کار گذاشته می شوند و تا آخر عمر هم باقی می مانند.
2) جراحی باز که قدیمی تر است ولی هنوز روش استاندارد برای دررفتگی مکرر شانه محسوب می شود. در این روش یک شکاف حدود 8 تا 10 سانتیمتر معمولاً جلوی شانه زده می شود و پش از باز کردن کپسول مفصلی، ضایعات ایجاد شده ترمیم می شود. قبلاً در این روش فقط از نخ جراحی تنها ااستفاده میشد ولی امروزه که سوچور انکور در دسترس است، معمولاً از این پیچها نیز استفاده میشود.
جراحی باز بهتر است یا آرتروسکوپیک؟
هر کدام از این دو روش جراحی معایب و مزایایی دارند و هیچکدام بطور مطلق بهتر از دیگری نمی باشند. مثلاً درد پس از عمل در روش آرتروسکوپیک کمتر است، ولی در روش باز دید جراح باز تر است. محدودیت دامنه حرکتی پس از عمل در روش آرتروسکوپیک کمتر است ولی گاهی به دلیلی ممکن است جراح قصداً بخواهد مقداری محدودیت حرکتی ایجاد کند که بهتر مانع دررفتگی بعد از عمل گردد. اگر شلی لیگامانی (مفصلی) خیلی زیاد باشد اصولاً جراحی باز نتیجه بهتری نسبت به نوع آرتروسکوپیک دارد. اگر تعداد دفعات دررفتگی کم باشد و ضایعات استخوانی هم کوچک باشند جراحی آرتروسکوپیک بهتر است و گرنه جراحی باز ارجحیت خواهد داشت.
در مجموع جراح بر اساس جمیع جهات (شرح حال بیمار، معاینه بالینی، بررسی عکسها و MRI و ...) یکی از دو روش را بیشتر به صلاح بیمار میداند و آنرا پیشنهاد می نماید.
مراحل پس از جراحی
معمولاً دست بیمار به مدت 6 تا 8 هفته در آویز گردن قرار می گیرد که بر حسب وضعیت بیمار و ضایعات موجود در مفصل شانه و نوع جراحی متفاوت است. پس از گذشت چند روز کم کم بعضی حرکات و تمرینهای ورزشی شروع میشود و به تدریج ورزشهای بیشتری به آن اضافه می گردد. فیزیوتراپی هم لازم است و منظور از آنهم عمدتاً اینست که همین تمرینهای ورزشی را با بیمار کار کنند و آموزش بدهند، و بنابراین نیازی به استفاده از دستگاههای پیچیده و گرانقیمت نیست.
بیماران تا حدود 3 تا 5 ماه از عمل از رانندگی منع می شوند. بعضی بیماران می پرسن که آیا می توانند یک دستی رانندگی کنند (؟؟!!) که واضحاً پاسخ آنها منفی است. چون هم به لحاظ قانونی ممنوع است و هم ممکن است هر آن حادثه ای رخ دهد که در این صورت انسان ناخودآگاه هر دو دست را به کمک می گیرد و باعث می شود هر آنچه که جراح ترمیم کرده است پاره شود.
میزان موفقیت جراحی
میزان موفقیت بر حسب وضعیت بیمار و ضایعات موجود در مفصل شانه، نوع جراحی و ... متفاوت بوده و بطور متوسط 90 تا 97 درصد است. بنابراین هیچ درمانی نداریم که صد در صد جواب بدهد، وهیچ جراحی هم چنین قولی به بیمار نمیدهد. اساساً هیچ درمانی، چه جراحی و چه غیر جراحی در علم پزشکی نداریم که صد در صد و بدون عارضه اثر کند. واضح است هرچه بیمار زودتر جراحی شود یعنی دفعات تکرار دررفتگی کمتر باشد نتیجه بهتر خواهد بود.
نتیجه کلی بطور خلاصه:
اگر شانه دررفت فقط در بیمارستان جااندازی شود و اگر بیش از یک بار در رفت تنها درمان جراحی است، مگر در موارد بسیار بسیار نادر که آنرا پزشک متخصص تشخیص می دهد.
منبع :دکتر نخعی
ادرس:مازندران _ تنکابن _ میدان شهید شیرودی _ جنب اداره ی آموزش و پرورش _ ساختمان پارس _ طبقه ی دوم _ واحد ۱۸
ماهیچه دو سر بازویی در جلوی بازو قرار گرفته است و ماهیچه اصلی در این ناحیه می‌باشد . ماهیچه‌ای که هنگام عضله گرفتن در قدام بازو برجسته میشود در واقع همین ماهیچه دو سر بازویی می‌باشد . این ماهیچه در انتهای پایینی به ابتدای استخوان ساعد متصل میشود و با انقباض خود به خم‌شدن آرنج کمک کرده و ساعد را به نحوی می‌چرخاند که کف دست رو به بالا قرار گیرد . انتهای بالایی این ماهیچه در ناحیه شانه به دو تاندون منتهی میشود به همین خاطر به آن ماهیچه دو سر بازویی اطلاق می‌گردد . این دو تاندون به استخوان کتف متصل میشوند . سر بلند ماهیچه دو سر بازویی در مسیر خود از داخل شیاری در سر استخوان بازو عبور میکند . این شیار در حقیقت بین دو برجستگی سر استخوان بازو قرار داشته و با پوششی لیگامانی پوشیده میشود . این سر بلند پس از عبور از داخل شیار به لبه فوقانی کاسه‌ای می‌چسبد که سر استخوان بازو در آن قرار گرفته است . این تاندون صرف‌نظر از کمک به بالا بردن اندام در ناحیه شانه از قدام ، با کمک عناصر دیگر مانند عضلات چرخاننده بازو (ROTATOR CUFF) به استحکام قرارگیری سر استخوان بازو در کاسه خود کمک میکند .
به دنبال کار کشیدن زیاد از اندام فوقانی بخصوص در فعالیت‌ها و ورزشهایی که دست کراراً بالای سر قرار میگیرد ، سر دراز ماهیچه دو سر بازویی در داخل شیار خود در سر استخوان بازو به علت رفت‌وآمد زیاد دچار آزردگی و در نهایت التهاب می‌گردد . ورزشهایی مانند شنا ، تنیس و ورزشهای پرتابی و مشاغلی مانند نقاشی ساختمان و بنایی از جملة این گونه فعالیت‌ها هستند . گاهی لیگامان عرضی پوشاننده شیار در سر استخوان بازو دچار پارگی شده و از نگهداشتن سر دراز ماهیچه دو سر بازویی در کانال خود ناتوان است در نتیجه جابه‌جایی تاندون به بیرون از شیار و اصطکاک با لبه‌ها باعث تحریک و التهاب آن میشود .
مفصل شانه مجموعه پیچیده‌ای از عناصر و بافت‌های گوناگون استخوانی ، غضروفی ، عضلانی ، لیگامانی و تاندونی می‌باشد . هماهنگی در این مجموعه و همکاری دقیق این بافت‌ها ثبات و عملکرد این مفصل را عنوان مفصلی با بیشترین دامنة حرکتی در بدن تامین می‌نماید .اگر قسمتی از این مجموعه دچار مشکل شده و اختلال پیدا کند روی قسمتهای دیگر نیز تأثیر گذاشته آنها را نیز دچار مشکل می‌سازد . به‌عنوان مثال پارگی در عضلات چرخاننده بازو (ROTATOR CUFF) ، گیرافتادگی در مفصل شانه (IMPINGEMENT SYNDROME) یا ناپایداری مفصل شانه تنظیم کلیت عملکرد در مجموعه شانه را مختل کرده و التهاب در سر دراز ماهیچه دو سر بازویی میتواند ثانوی به این عوارض پدید آید .
درد در ناحیه شانه علت‌های گوناگونی میتواند داشته باشد . این عارضه یکی از علل شایع درد در شانه می‌باشد . این درد در قدام مفصل شانه احساس شده و در امتداد ماهیچه دو سر بازویی به قدام بازو انتشار پیدا میکند . فعالیت‌هایی که با انقباض این ماهیچه همراه باشند مانند خم کردن آرنج یا چرخش ساعد به‌نحوی‌که کف دست رو به بالا قرار بگیرد بخصوص اگر در برابر مقاومت صورت پذیرد ، با درد و ناتوانی همراه خواهد بود . با همین علت بالا بردن اندام بالای سر بخصوص از جلو در این بیماران دردناک بوده و با ضعف و ناتوانی همراه است . این حرکت نیز اگر در برابر مقاومت انجام شود با وضوح بیشتری به تشخیص کمک میکند . اگر همراه با التهاب تاندون ، لیگامان عرضی پوشاننده شیار در سر استخوان بازو نیز پاره شده باشد خروج سر دراز تاندون از داخل شیار در زوایای خاصی با کلیک همراه بوده و این کلیک توسط بیمار احساس میشود . پزشک معالج با بهره‌گیری از یک شرح حال دقیق و انجام دادن یک معاینة کامل به تشخیص نزدیک میشود . معاینات توضیح داده شده در بالا راهگشای تشخیص می‌باشد . لمس این تاندون در شیارش در سر استخوان بازو در شانه حساس و دردناک است . 
درمان اصلی در این عارضه استراحت دادن به مفصل شانه و پرهیز از مجموعه فعالیت‌هائی است که در آنها اندام کراراً بالای سر می‌رود . ورزشهای از این نوع مانند شنا ، تنیس و ورزشهای پرتابی باید برای مدتی متوقف شده و فردی که به مشاغلی از این نوع اشتغال دارد باید در جستجوی تغییر شغل برآید . علاوه بر این استفاده از داروهای ضد التهاب و غیر کورتونی ، کمپرس سرد یا گرم و فیزیوتراپی هر یک با تأثیر ضد التهابی که دارند به نوبه خود در بهبود عارضه میتوانند مؤثر باشند .
این عارضه در اکثر موارد با درمان‌های ذکر شده در بالا بهبود می‌یابد .در صورت عدم پاسخ به درمان ، نیاز به عمل جراحی مطرح میشود . روش‌های مختلفی برای عمل جراحی در این عارضه تعریف شده است . طی عمل جراحی تاندون بیمار از محل اتصال خود در بالای کاسه‌ای که سر استخوان بازو در آن قرار گرفته است جداشده و در کنار شیار خود در سر استخوان بازو ثابت می‌گردد یا در صورت عدم امکان فوق ، در موارد شدید و به شدت بیمار تاندون ، این تاندون جدا شده به همان صورت رها می‌گردد . با هر یک از این دو اقدام دیگر رفت‌وآمد تاندون در شیار خود در سر استخوان بازو منجربه اصطکاک ، سایش و به دنبال آن تحریک و التهاب نمی‌گردد . 
